Счетная палата проверила оптимизацию в сфере здравоохранения

С.Фадеичев, С.Бобылев, С.Павлова, В.Машатин/Фото ИТАР-ТАСС

Коллегия Счетной палаты Российской Федерации под председательством Татьяны Голиковой рассмотрела отчеты по четырем проверкам исполнения соглашений между Минздравом, Минобрнауки, Минкультуры, Минтрудсоцзащитой и высшими органами исполнительной власти регионов России по достижению целевых показателей оптимизации сети государственных и муниципальных медицинских, образовательных организаций, учреждений культуры, организаций социального обслуживания населения (далее – соглашения)*. В ходе проверок осуществлены выезды в ряд регионов — Ярославская область, Вологодская область, Астраханская область, Ростовская область, Республика Башкортостан, Самарская область, Пензенская область, Челябинская область, Забайкальский край. Проверяемый период: 2013-2014 гг.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

С докладом по данной теме на Коллегии выступил аудитор Счетной палаты Александр Филипенко.

Проверка показала, что основные цели оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения не достигнуты – ожидаемого роста эффективности и доступности медицинской помощи не произошло.

Как сообщил на Коллегии аудитор, из 4 показателей, предусмотренных Соглашениями, 100% достижение всех плановых значений было обеспечено только 5 регионами (Кировская область, Ямало-Ненецкий автономный округ, Челябинская область, Республика Саха (Якутия) и Хабаровский край). При этом разработанные Минздравом показатели не позволяют оценить динамику изменений в здравоохранении в целом. В частности, отсутствуют показатели по повышению качества и доступности медицинской помощи. Кроме того, планируемые значения показателей в соглашениях не соответствуют показателям «дорожных карт» и фактическим данным за 2013 г. «В этих условиях, - заявил на Коллегии Александр Филипенко, - и мероприятия по оптимизации и сами Соглашения нуждаются в корректировке, а их реализация в действенном контроле».

Нормативно-правовое регулирование

Проверка показала, что планирование мероприятий по оптимизации проводилась каждым регионом самостоятельно при отсутствии единой методологии и общих подходов к оценке неэффективно работающих медицинских организаций, расчета потребности в объемах медицинской помощи по профилям и необходимых ресурсов. «Нормативная база по реализации Соглашений ограничена только региональными планами мероприятий («дорожными картами»),направленными на повышение эффективности здравоохранения, - сообщил Александр Филипенко. - Иные нормативные документы регионами и Минздравом России не принимались. Требования к размещению медорганизаций Минздравом не утверждены, схемы терпланирования регионами не приняты».

По словам аудитора, основа для планирования деятельности медорганизаций и финансирования медпомощи — территориальные программы госгарантий. В то же время анализ территориальных программ, утвержденных на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг., показал несбалансированность их финансового обеспечения, в том числе по видам медицинской помощи, что не соответствует положениям статьи 81 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». По сравнению с 2014 г. установлен рост дефицита средств территориальных программ за счет консолидированного бюджета региона. В 2014 г. дефицит был выявлен в 59 регионах в размере 102 млрд. рублей, а в 2015 г. — в 62 регионах в размере 127 млрд. рублей, в том числе по 5 регионам, не являющимися дотационными. Также на 2015 г. 9 регионов утвердили свои территориальные программы с дефицитом средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в общем объеме 4,93 млрд. рублей из-за неисполнения обязательств регионов по финансированию медпомощи, оказываемой сверх базовой программы ОМС.

Основными причинами дефицита территориальных программ остаются установление нормативов объема медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, и нормативов ее финансовых затрат ниже средних федеральных нормативов. Так, проверка показала, что нормативы финансовых затрат, установленные в Пензенской области и Забайкальском крае, от 2-х до 4-х раз ниже средних федеральных нормативов. Например, в Пензенской области норматив затрат на одно посещение с профилактической и иными целями на 1 жителя в год ниже среднего федерального норматива на 75,8%, в Забайкальском крае — на 48,2%, норматив затрат на 1 случай госпитализации – на 68,2% и 41,2%, соответственно.

Проверкой также установлено, что в регионах (в нарушение подпункта «ж» пункта 5 статьи 10 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании») в перечень застрахованных включаются военнослужащие и лица, приравненные к ним. В Пензенской области это привело к завышению нагрузки на областной бюджет на 21 млн. рублей и завышению размера субвенции для Пензенской области на 28 млн. рублей. При этом ФОМС эту ситуацию не контролирует. Нормативная правовая база для выверки застрахованных лиц отсутствует.

Кроме того, 58 регионов в нарушение закона об ОМС (часть 11 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ) почти на 9 млрд. рублей превысили стоимость терпрограмм ОМС над утвержденными расходами на ОМС в бюджетах территориальных фондов.«Такие же нарушения мы выявляли и в 2014 году. Но до сих пор Минздрав не изменил методологию разработки терпрограмм и продолжает рекомендовать регионам включать в стоимость программ ОМС расходы на административно-управленческий персонал терфондов. По данному факту мы предлагаем вынести Минздраву предписание», - отметил Александр Филипенко.

Сокращение медицинских организаций

По информации, представленной всеми регионами, под мероприятия по оптимизации подпадают 952 медицинских организации, из них 472 — в 2015 г. (49,6%). Из 952 медицинских организаций за 2014-2018 гг. предполагается ликвидировать 41 медицинскую организацию, реорганизовать в качестве филиалов 911 медицинских организаций. В 2014 г. в мероприятиях по оптимизации участвовало 359 медицинских организаций, из них было ликвидировано 26. 330 потеряли свою самостоятельность. До конца 2018 г. планируется закрыть еще 15 медорганизаций и реорганизовать 581. В основном это больницы и поликлиники. В результате к концу 2018 г. по сравнению с 1 января 2014 г. численность больничных организаций сократится на 11,2%, амбулаторно-поликлинических организаций – на 7,2%.

Кроме того, до 2018 г. регионы планируют сократить фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), заместив их частично офисами врачей общей практики.

13.04.2015.jpg

Организация медицинской помощи населению

В ходе проверки были выявлены факты ограничения доступности медицинской помощи населению, в том числе первичной медико-санитарной помощи сельским жителям.

Согласно результатам проверки, в России 17 с половиной тыс. населенных пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше 20 км от ближайшей медорганизации, где есть врач. Причем 35% населенных пунктов не охвачены общественным транспортом. «879 малых населенных пунктов не прикреплены ни к одному ФАПу или офису врачей общей практики. При этом данный дефицит не компенсируется выездными методаи. Ряд регионов с низкой плотностью населения (Омская область, Камчатский, Приморский края) вообще не имеют мобильных медбригад», - отметил докладчик.

В качестве примера ограничения доступности медпомощи, аудитор привел результаты проверки по Забайкальскому краю, где возможность вызова врача и скорой медицинской помощи крайне ограничена в связи с отсутствием по ряду населенных пунктов прямого транспортного сообщения. «Так, чтобы доехать до села Молодовскоескорой требуется более 2-х часов», - рассказал Александр Филипенко.

Он также сообщил, что сроки ожидания оказания медицинской помощи по целому ряду регионов превышают необходимые в 2 и более раз. Например, в Пензенской области выявлено превышение предельных сроков ожидания при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме более чем на 20 дней приема врачей: кардиологов, неврологов, офтальмологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, ревматологов и онкологов. По ряду медицинских организаций ожидание по записи на ультразвуковое исследование превышает 1,5 месяца.

Проверка также показала, что в ходе оптимизации регионы активно сокращают коечный фонд, закрывая в сельских больницах специализированные отделения и переводя эти виды помощи на уровень межрайонных и областных больниц. Всего на конец 2014 г. по медицинским организациям государственной и муниципальной систем здравоохранения регионов сокращено 33 757 коек. При этом сокращение коек районных больниц проводилось большими темпами, чем областных. В результате коечный фонд оказался несбалансированным и не соответствующим потребностям населения.

«Ожидаемой эффективности такая оптимизация не дала. Напротив, она привела к уменьшению числа пролеченных сельских жителей на 32 тыс. человек в то время, когда по городским жителям был установлен рост на 400 тыс. человек», — констатировал Александр Филипенко. Более того, в связи с ограничениями транспортной доступности в ряде регионов, например, в Пензенской области были установлены случаи вынужденной госпитализации в обычное терапевтическое отделение больных с тяжелыми заболеваниями, требующими интенсивного лечения (например, инсульт), что в свою очередь привело к росту внутрибольничной летальности.

Согласно результатам проверки, рост внутрибольничной летальности был отмечен в 61 регионе. При этом в 49 регионах рост числа умерших происходит на фоне снижения числа госпитализированных больных. В основном увеличение внутрибольничной летальности отмечено в дотационных регионах, где был выявлен дефицит территориальных программ.

По данным федерального статистического наблюдения, в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения в 2014 г. умерло на 17,9 тыс. больных больше, чем в 2013 г. Внутрибольничная летальность увеличилась на 2,6%.Кроме того, по ряду регионов, в том числе в которых зарегистрирован рост внутрибольничной летальности, в 2014 г. отмечен рост числа умерших на дому, что свидетельствует о нарушении принципов маршрутизации пациентов.

Так, рост числа пациентов, умерших на дому, в 2014 г. по сравнению с аналогичным показателем за 2013 г. по данным формы федерального статистического наблюдения №30 составил: в Липецкой области — на 1 965 человек, Московской области – на 1 519, Орловской области – на 580, Архангельской области (без автономного округа) – на 544, Республике Дагестан – на 518, Кабардино-Балкарской Республике – на 1 120, Республике Северная Осетия – Алания – на 2 157, Чеченской Республике – на 1 862, Республике Татарстан – на 1 425, Тюменской области (без автономного округа) – на 17, Республике Хакасия – на 608, Забайкальском крае – на 197, Омской области – на 235.

В 2014 г. по сравнению с 2013 г. значительно увеличилось число безрезультатных вызовов скорой медицинской помощи, когда помощь не была оказана – с 2,1 млн. до 2,25 млн. вызовов, и числа отказов в вызове скорой – с 1,16 млн. до 1,43 млн. вызовов.

Самое главное, что проведенная оптимизация не привела к запланированным результатам по снижению смертности. Вместо предполагаемых 12,8 на 1000 населения по итогам 2014 г. смертность населения, по данным Росстата, составила 13,1 на 1000 населения. Если сравнивать показатели января-февраля 2015 г. с аналогичном периодом 2014 г., то рост смертности населения составил 2,2%.

По итогам контрольного мероприятия в очередной раз был отмечен рост в 2014 г. объема платных медицинских услуг — на 24,2% по сравнению с 2013 г. «В условиях снижения доступности медпомощи для населения рост платных медуслуг может свидетельствовать о замещении бесплатной медицинской помощи платной», — подчеркнул аудитор. Население по-прежнему остается плохо информированным о том, какие медицинские услуги должны предоставляться бесплатно, а какие за плату.

Сокращение медперсонала

Проверка показала, что в ходе оптимизации регионы проводят активное сокращение численности медработников. «В ходе оптимизации сети мы отмечаем продолжающееся сокращение медработников. По данным Росстата, их число снизилось за год на 90 тыс. человек при сохранении высокого уровня совместительства – около 140%» - отметил Александр Филипенко.

13.04.2015-1.jpg
Сокращение медицинских работников в регионах проводится без предварительного планирования и учета возможных последствий. Наибольшее сокращение коснулось врачей клинических специальностей – более 19 тыс. человек (без учета врачей, работающих в медицинских организациях Крымского федерального округа).

С другой стороны, в ходе проверок властями регионов определена и представлена общая потребность во врачах и среднем медицинском персонале в количестве 55 тыс. и 88 тыс. человек, соответственно. «Таким образом, реализуемые мероприятия по сокращению численности медицинских работников не соответствуют фактической ситуации в регионах и сложившейся потребности. Требуется анализ проводимых кадровых мер, и по итогам возможная их корректировка», — констатировал аудитор.

Оплата труда

Одна из целей оптимизации — рост зарплаты медработников. По данным Минздрава России и органов исполнительной власти регионов, в 2014 г. для повышения заработной платы медицинских работников было дополнительно направлено 3,28 млрд. рублей, полученных от реорганизации неэффективных медицинских организаций (0,5% от общего фонда оплаты труда медицинских работников). Всего в ходе оптимизации (2014-2018 гг.) планируется высвободить более 150 млрд. рублей.Однако это составляет менее 1% ежегодного объема средств территориальных программ

Как было отмечено на Коллегии, на уровень зарплаты медработников большое влияние оказывает высокий процент внутреннего совместительства, который составляет четверть от всего фонда оплаты труда. «Это означает, что рост уровня средней заработной платы медицинских работников вызван не фактическим увеличением размера оплаты его труда, а ростом нагрузки на одного работника, когда вместо положенных 8 часов врач работает 12 часов и более», - пояснил Александр Филипенко.

Из-за дефицита врачей высок процент и внешнего совместительства. При этом в ряде регионов стоимость трудочаса внешнего совместителя выше, чем стоимость трудочаса врачей, работающих по основному месту работы. Однако существующая методология Росстата по оценке средней заработной платы не позволяет выявить таких тенденций.

До настоящего времени не завершены мероприятия по переводу медработников на эффективный контракт. По состоянию на 1 января 2015 г. на данный вид оплаты труда переведено чуть менее 40% медработников. Причем в 19 регионах в нарушение поручения Президента Российской Федерации перевод на эффективный контракт до настоящего времени так и не начался.

 

ИСТОЧНИК

Комментировать

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


− 4 = один