В 2014 г. численность граждан, получающих льготные лекарства, снизилась по сравнению с 2012 г. на 165 тыс. человек

Коллегия Счетной палаты Российской Федерации под председательством Татьяны Голиковой рассмотрела результаты экспертно-аналитического и контрольного мероприятий по вопросу эффективного и целевого использования государственных средств, направляемых в 2013- 2014 гг. и истекшем периоде 2015 г. на реализацию обязательств государства по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан.

С докладом выступил аудитор Счетной палаты Александр Филипенко.

Объекты проверки: 85 субъектов Российской Федерации (по запросам;, Минздрав России; Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения; осуществлены выезды в Министерство здравоохранения Пермского края; Министерство здравоохранения Калининградской области.

Как было отмечено на Коллегии, финансирование лекарственного обеспечения всех категорий граждан осуществляется за счет средств федерального бюджета, региональных бюджетов, средств ОМС и личных средств граждан. По данным Росстата в 2014 г. из указанных источников на закупку лекарственных препаратов было затрачено более 1 трлн. рублей.

Согласно результатам проверки, 74% всех расходов на лекарства – это личные средства граждан, объем которых ежегодно растет. По сравнению с 2012 г. он вырос на 154 млрд. рублей (почти на 26%) и составил 752 млрд. рублей. Прирост отмечен в 81 регионе, Наибольший — в Санкт-Петербурге, Ярославской, Брянской, Магаданской областях.

Из государственных источников на лекарственное обеспечение в 2014 году было затрачено 262 млрд. рублей, в том числе средства ОМС (126 млрд. рублей) и ассигнований федерального бюджета (более 100 млрд. рублей).

На лекарственное обеспечение льготных категорий граждан из средств федерального и региональных бюджетов направлено 58,4 млрд. рублей. При этом численность граждан, получающих льготные лекарства за счет федерального бюджета, снизилась в 2014 г. по сравнению с 2012 г. на 165 тыс. человек. «Более 76% граждан отказались от получения лекарств в пользу денежной компенсации, что может свидетельствовать о проблемах в доступности льготных лекарств», — сообщил на Коллегии аудитор Александр Филипенко. По регионам доля отказавшихся от лекарств граждан колеблется от 19% в Чукотском АО до 95% в Тульской области. По Пермскому краю и Калининградской области — это 75%.

Проблемы нормативно-правового регулирования

На Коллегии отмечалось, что нормативная база в части лекарственного обеспечения в целом создана. Однако анализ ее применения выявил ряд проблемных аспектов и несоответствий, требующих решения.

В частности, проверка показала, что действующие в этой области нормативные документы (Федеральный закон № 178-ФЗ и постановление № 890*) не позволяют четко разграничить льготное лекарственное обеспечение граждан за счет федерального бюджета и за счет средств бюджета региона.

«Ситуация осложняется тем, что система единого перекрестного персонального учета региональных и федеральных льготников отсутствует», — отметил аудитор, приведя в пример Пермский край, где более 1 тысячи больных бронхиальной астмой входят в перечень как федеральных, так и региональных льготников.

При этом перечень лекарственных препаратов, которыми обеспечиваются льготные категории граждан, утверждается регионами самостоятельно, требований к его формированию действующим законодательством не установлено.

В результате создается риск двойного финансирования и предоставления одного и того же лекарственного обеспечения, как за счет федерального бюджета, так и за счет средств региона, что в свою очередь может привести к невыполнению регионами переданных им полномочий по организации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в полном объеме.

«С 2012 года вступило в силу новое законодательство. Времени для урегулирования этих вопросов прошло достаточно. Однако наличие жалоб, путаница с категориями льготников, высокая доля отказов от лекарственных препаратов (75%) свидетельствует о том, что в обеспечении граждан существует ряд нерешенных вопросов и проблем» - сказал аудитор.

Проверка также показала, что на большинство болезней до сих пор не утверждены стандарты медпомощи и их стоимость. Как следствие, в регионах тарифы устанавливаются «без объективных оснований». Как сообщил аудитор, с 1 января 2013 г. полный тариф включает в себя прямые расходы (зарплата, лекарства, расходные материалы, амортизация оборудования) и косвенные (коммунальные платежи, услуги связи, транспортные затраты и т.д). При этом Минздрав не установил, какую долю составляет каждая статья затрат. «Это создает риски того, что, несмотря на рост средств ОМС, на фоне роста косвенных затрат регионы будут сокращать зарплаты и закупки лекарств, чтобы не формировать кредиторку», - отметил аудитор.

Проверкой также установлено, что утверждаемая ежегодно Правительством Программа госгарантий бесплатной медпомощи не содержит требований к регионам по порядку формирования региональных перечней бесплатных лекарств. В результате регионы формируют свои перечни без привязки к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее — ЖНВЛП), утверждаемому Правительством, и стандартам медпомощи. Например, из 397 позиций лекарственных препаратов терпрограммы Калининградской области только 40% входят в перечень ЖНВЛП, в Пермском крае — 38%.

Необходимо учитывать, что цены контрактов на лекарственные препараты, закупаемые в рамках перечня ЖНВЛП, ограничены предельными зарегистрированными ценами производителей, тогда как на закупки лекарственных препаратов, не входящих в перечни ЖНВЛП, таких ограничений нет.

Кроме того, региональные перечни лекарственных препаратов, отпускаемых населению при амбулаторном лечении, значительно различаются (от 232 препаратов в Иркутске до 768 в Туле) и ограничены в зависимости от региона. Это создает риски, что пациент, относящийся к льготной категории, получающий лекарственный препарат в стационарных условиях, потом не сможет его получить бесплатно на амбулаторном этапе.

Среди недостатков правового регулирования на Коллегии также были отмечены неравные условия участия федеральных и региональных медорганизаций в терпрограммах ОМС. Так, с 2015 г. федеральные медорганизации, в том числе подведомственные Минздраву России и ФМБА России, вынуждены направлять часть получаемых средств ОМС на оплату земельного налога и налога на имущество. При этом медицинские организации в регионах в связи с установленными для них льготами такие расходы не несут.

Отдельное внимание аудитор обратил на налоговые льготы, предоставленные аптекам. «Взносы на ОМС аптеки практически не платят, при этом полисы имеют. Их ставка НДС всего 10%, при этом граждане, приходя в аптеки и покупая лекарства, оплачивают торговую надбавку, которая устанавливается аптеками и идет к ним в прибыль», — отметил он.

Недостатки финансового обеспечения

Практика Минздрава России по ежегодному перечислению регионам межбюджетных трансфертов в основном в четвертом квартале, приводит к тому, что субъекты по полгода не имеют средств на закупку лекарств. Например, из 3,5 млрд. рублей, предоставленных в 2014 году на закупку противотуберкулезных препаратов, регионы успели использовать до конца года только чуть более 1,5 млрд. рублей (менее 50%). При этом возврат подтвержденных остатков осуществляется не ранее апреля-мая следующего года.

Кроме того, ежегодный рост объема неиспользованных средств межбюджетных трансфертов свидетельствует о неэффективности планирования Минздравом России расходов на очередной финансовый год.

Например, в Пермском крае объем неиспользованных средств, выделяемых для доставки, учета и хранения лекарств для лечения больных по 7 нозологиям, на 1 января 2015 г. составлял почти 53 млн. рублей. Несмотря на это в 2015 г. Минздрав перечислил региону еще 28 млн. рублей. Аналогичная ситуация выявлена и по другим регионам – Свердловской области, г. Санкт-Петербурге, Амурской области.

Доступность лекарственных средств для населения

По данным Росздравнадзора в России работает более 16 с половиной тысяч аптек, с филиалами их более 39 тысяч. При этом только 3 с половиной тысяч аптек (с филиалами — около 11 тысяч.) расположено в сельской местности. В 90% из всех сельских населенных пунктов аптеки и аптечные пункты вообще отсутствуют. «В этих условиях, - отметил Александр Филипенко, — купить лекарства можно только в фельдшерско-акушерских пунктах (ФАПах). При этом из 34 тыс. ФАПов лицензию на фармдеятельность имеют только чуть более 26 тысяч. Более того, даже при наличии у ФАПа лицензии реализация лекарств может не осуществляться из-за их отсутствия. При этом Росздравнадзор формально подходит к проверке ФАПов и вопросы доступности лекарств не оценивает».

Нарушения и недостатки в области выполнения регионами переданных им полномочий по лекарственному обеспечению граждан

На Коллегии отмечалось, что в рамках Федерального закона № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» регионы должны обеспечивать лекарственными препаратами больных с редкими (орфанными) заболеваниями. При этом проверка показала, что по 5 из 24 орфанных болезней стандарты медпомощи отсутствуют. На каких основаниях осуществляется лекарственное обеспечение этих больных неясно.

По остальным болезням стандарты есть, но 50% препаратов из них в перечень ЖНВЛП не входят. Соответственно регионы их не закупают.

«Это приводит к срыву регионами лекарственного обеспечения пациентов с редкими заболеваниями. Из 12 тысяч больных лекарства получают только 5 тыс. человек. Доля больных, получающих терапию, в Калининградской области составляет около 30%, в Пермском крае всего 22%», — констатировал аудитор.

Из-за допущенных регионами нарушений постановления № 404 по порядку ведения федерального регистра больных с 7 нозологиями выявлены несоответствия с численностью в федеральном статнаблюдении. В результате выездной проверки установлено, что регионы своевременно не вносят в регистр информацию о выбывших больных. Например, по Пермскому краю количество больных гемофилией в регистре больше, чем в статнаблюдении почти в 2 раза, по Калининградской области – на 30%. «Это создает предпосылки к неэффективному распределению Минздравом соответствующих ассигнований», — подчеркнул аудитор.

Проверкой также установлено, что регионами созданы условия, затрудняющие получение пациентами наркотических средств и психотропных веществ. «В нарушение приказа Минздрава, предусматривающего упрощенную систему выдачи наркотических средств, то есть непосредственно в день обращения, регионы продолжают назначать эти препараты только по решениям врачебной комиссии, что существенно затягивает время», — пояснил аудитор.

В ходе проверки в Калининградской области установлено, несмотря на наличие в региональной терпрограмме Перечня лекарственных препаратов, отпускаемых по рецептам врачей с 50% скидкой, средства бюджета на эти цели не выделялись, что свидетельствует о невыполнении областью своих полномочий. «Это не единичный пример, но никто это не контролирует. У Росздравнадзора таких полномочий нет», — подчеркнул аудитор.

Проверка показала, что в 2014 г. Минфин Пермского края без внесения изменений в Закон о бюджете, изменив сводную бюджетную роспись, направил более 26 млн. рублей вместо закупки лекарств для больных туберкулезом на лекарства для больных ВИЧ-инфекцией, то есть на иные цели. «По данному факту, — отметил Александр Филипенко, — материалы будут направлены в Генпрокуратуру и контрольно-счетную палату края».

В ходе проверки также были выявлены нарушения закона о контрактной системе, допущенные регионами при осуществлении закупок лекарственных препаратов входящих в перечень ЖНВЛП.

Так, проверка в Пермском крае и Калининградской области показала, что цены в заключенных контрактах превышали предельные зарегистрированные отпускные цены производителя. В результате по Пермскому краю общая сумма превышения составила более 10 млн. рублей, в Калининградской области — более 3 с половиной млн. рублей.

Аналогичная ситуация наблюдается и в других регионах, а также в ряде федеральных медицинских организаций, подведомственных Минздраву и ФМБА России. Например, федеральным государственным бюджетным учреждением «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А.Алмазова» Минздрава России заключен контракт на закупку лекарственного препарата по цене 10 118,4 рубля за единицу товара, что на 1 382,28 рубля выше зарегистрированной цены с учетом НДС (7 941,93 рубля).

Контроль за обеспечением граждан лекарственными средствами

В соответствии со 178-ФЗ Росздравнадзор должен осуществлять контроль за обеспечением лекарственными препаратами федеральных льготников в соответствии со стандартами медпомощи. Однако в положении о Росздравнадзоре данные полномочия не предусмотрены.

Это приводит к тому, что мониторинг осуществляется только по 4 из 9 категорий граждан, имеющих право на льготное обеспечение лекарствами. Соответственно информация Росздравнадзора, о том, что на конец августа 2015 г. на отсроченном обслуживании находилось более 10 тысяч рецептов, не может быть достоверной, т.к. она не охватывает все категории льготников.

В соответствии с Федеральным законом от 1 декабря 2014 г. № 400-ФЗ в 2015 г. норматив финансовых затрат в месяц на одного льготника на лекарственные препараты, медицинские изделия, а также специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов, составляет 707 рублей (в 2014 году – 671 рубль).

Однако отсутствие должного контроля привело к тому, что стоимость рецепта по регионам существенно различается. Так, в 2014 г. минимальная стоимость рецепта отмечена в Сибирском федеральном округе (702 рубля), максимальная — в Южном федеральном округе (более 1 тыс. рублей), за 1 полугодие 2015 г. минимальная стоимость рецепта отмечена в Крыму (550 рублей), максимальная — в Северо-Кавказском федеральном округе (почти 2 тыс. рублей).

Росздравнадзор также осуществляет мониторинг ассортимента и цен на препараты, включенные в перечень ЖНВЛП в аптечной сети. При этом проверка показала, что данный мониторинг не может быть достоверным, т.к. вместо 50% аптек в мониторинге участвует менее 20% в целом по стране. В Пермском крае — менее 10%, в Калининградской области – всего 19% аптек.

Кроме того, Росздравнадзор обязан контролировать реализацию в регионах лекарственных препаратов, централизованно закупаемых Минздравом. Однако Минздрав не представляет Росздравнадзору сведения о передаче лекарственных препаратов регионам, что затрудняет контроль за их целевым и своевременным использованием.

Коллегия приняла решение направить информационные письма в Правительство Российской Федерации, Минздрав России, Росздравнадзор, КСП Пермского края и ФАС России, представления – в министерства здравоохранения Пермского края и Калининградской области. Материалы контрольного мероприятия также будут направлены в Генпрокуратуру.

Отчеты о результатах экспертно-аналитического и контрольного мероприятий будут направлены в палаты Федерального Собрания и в Общероссийский народный фронт.

Оригинал: Счетная палата

Комментировать

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


+ 4 = шесть