На фронте и в тылу российской медицины

«Общероссийский народный фронт» выступил с резкой критикой реформы здравоохранения. На повестке дня оказался принципиальный вопрос: какова конечная цель реформ и справится ли с этим одно государство?

Ухудшилась доступность медицинских услуг, увеличилось количество отказов в оказании медицинской помощи, снизилось ее качество, выросли цены на лекарства — эти и многие другие претензии к руководству Министерства здравоохранения были сформулированы в докладе форума «За качественную и доступную медицину», организованного «Общероссийским народным фронтом» 6 и 7 сентября. Во второй день форум посетил президент России Владимир Путин, перед которым выступили представители дискуссионных площадок, а он отвечал на поставленные ими вопросы. Поддержав многих выступавших, президент подчеркнул, что реформа может быть только скорректирована, но не остановлена и тем более не отменена. Однако в каком именно направлении будет развиваться процесс преобразований, осталось неясным.

Стакан наполовину пуст или наполовину полон?

Оптимизация здравоохранения, которую называют реформой, началась в 2014 году, и уже можно подводить итоги. Первый и главный итог оказался подведен статистикой. После многолетнего снижения смертности — с 16,1 на 1000 человек в 2005 году до 13,0 в 2013-м — в 2014 году смертность выросла до 13,1, а в первой половине 2015 года — до 13,6 (см. график 1). Министерство здравоохранения объясняет это рядом неблагоприятных факторов, в частности ошибкой, допущенной ВОЗ при определении штамма вируса гриппа в 2015 году, в результате чего разработанная вакцина и, соответственно, прививки против гриппа, оказались неэффективными, что привело к росту смертности во всем мире. С этим согласна и часть врачей. Но российская общественность придерживается другого мнения, объясняя рост смертности неправильно выбранной стратегией реформы, основное содержание которой свелось к сокращению, числа врачей и другого медицинского персонала, и коечного фонда.

Смертность на 1000 человек в России zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzztema_graph1.jpg

Смертность на 1000 человек в России

Независимо от причин, как сказано в докладе ОНФ, «умирать людей в конце 2014-го и начале 2015 года стало реально больше, и именно на этом нам всем надо сосредоточиться». Тем более что смертность в России все еще значительно выше, чем в других развитых странах, и даже не очень развитых. Что хорошо видно на графике 1, где представлены данные о смертности, стандартизированные по возрасту, по некоторым странам. Такие данные больше подходят для сравнения, чем не стандартизованные.

В качестве положительного тренда, как правило, указывается рост расходов на медицину (финансирование здравоохранения в 2005 году составило 865,7 млрд рублей, а в 2014-м — 2532,7 млрд). Однако если мы сделаем поправку на инфляцию, то окажется, что в ценах 2005 года мы потратили в 2014 году всего 1001 млрд рублей, то есть реальный рост составил всего 15% за девять лет (см. график 2). При этом реальный ВВП России вырос на 30% за тот же период, то есть медицина недополучила денег. Отсюда все проблемы. При этом проблема усугубилась начиная с 2013 года: на фоне растущей инфляции расходы на здравоохранение стали быстро снижаться в реальном выражении. Потребовалось сокращать — людей, койки. Нельзя исключить, что сокращения оказались «несовместимыми с жизнью». Вот почему председатель московского горкома Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» врач-терапевт Анна Землянухина заметила, что бессмысленно сравнивать с тем, что было двадцать и даже десять лет назад, сейчас надо сравнивать с 2013 годом, и это сравнение, по ее мнению, показывает, что ситуация в целом заметно ухудшилась.

Смертность на 100 000 жителей, стандартизированная по возрасту* zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzztema_graph2.jpg

Смертность на 100 000 жителей, стандартизированная по возрасту*

Тем не менее, как сказал один из опрошенных нами главврачей, работающий в большой районной больнице в Центральной России, «я еще помню, как мы кормили больных два раза в день буквально баландой, а они приносили с собой простыни и лекарства. Сейчас мы можем себе позволить даже самые дорогие препараты, если обоснуем, что они действительно нужны пациенту. Если в 2000 году шунтирование было привилегией нескольких столичных больниц, то сейчас у нас это обычная операция, в больнице круглосуточно работает томограф, много другой аппаратуры».

Но так обстоят дела далеко не везде. Работник скорой помощи из Магадана Сергей Зеленков рассказал президенту Путину, что они возят больных зимой в пятидесятиградусный мороз в неотапливаемых автомобилях, чему президент вначале даже не поверил, а потом пообещал разобраться.

Перепады реформы

Реформа нашего здравоохранения в принципе лежит в русле мирового тренда на оптимизацию медицинской помощи, что вызвано ее удорожанием на фоне ее же достижений и старением населения. Государственные финансы даже в богатейших странах мира трещат под напором этих проблем. Стоит здесь, однако, заметить, что при нашем уровне смертности говорить о мировых трендах явно преждевременно.

Здравоохранение всегда решало четыре разные задачи: вылечивание тех, кого можно вылечить, поддержание хронических больных, уход за безнадежными больными (паллиативная медицина) и уход за беспомощными в силу разных причин людьми (социальная медицина). До последней четверти XX века, пока лечение было относительно примитивным, основанным на применении простых лекарств и хирургических манипуляций, все эти функции можно было выполнять в одних и тех же лечебных учреждениях. В одной больнице лежали больные с инфарктом и с травмами, хронические больные для текущего подлечивания, умирающие от рака, беспомощные старики, ложившиеся в больницу для общего оздоровления. В Советском Союзе как нигде в мире социальная функция больниц была в ряду главных. При этом стоимость одного койко-дня для разных категорий больных практически не различалась, поэтому вопрос об их функциональном разделении по разным медицинским учреждениям не возникал.

В конце XX века, как раз во времена распада Советского Союза, в мировом здравоохранении произошла революция, которая стала продолжением НТР, происходившей в то же время. Лечение становилось все более высокотехнологичным и, соответственно, и более дорогим. При этом резко увеличилась продолжительность жизни (только не у нас), а значит, и характер задач, которые пришлось решать здравоохранению. Лечить больных, которым нужен просто уход или капельницы, в больницах, где установлено новейшее оборудование вроде современных операционных, компьютерных или магнитно-резонансных томографов, стало накладно. Здравоохранение в развитых странах стало стремительно разделяться на больницы для активного, высокотехнологичного лечения, клинико-диагностические центры, паллиативные и социальные клиники. При этом сроки пребывания в больницах для активного лечения даже после самых серьезных операций стали резко сокращаться. Как отмечают специалисты, в Европе не держат людей в стационаре больше четырех-пяти дней, даже после аортокоронарного шунтирования или открытой операции на мозге. Высокотехнологичное лечение стало слишком дорогим, а доступ к нему надо обеспечить максимальному числу пациентов. А выздоравливающие или хроники все больше лечатся в специализированных реабилитационных клиниках или амбулаторно.

Кроме того, резкое повышение стоимости лечения привело к тому, что государственная система здравоохранения, особенно сейчас, в условиях мирового кризиса, даже в самых передовых странах стала сужаться. В СМИ то и дело сообщается о забастовках медперсонала государственных клиник в европейских странах, вызванных сокращением штата и зарплат.

Россия в 1990-е годы пропустила научно-техническую революцию в здравоохранении. Система, созданная в СССР еще наркомом Николаем Семашко, позволила худо-бедно поддерживать его в России, в том числе потому, что был наложен запрет на приватизацию учреждений социальной сферы. Правда, при постоянно ухудшающихся по отношению к развитым странам показателях смертности и заболеваемости. В каких-то деталях структура здравоохранения, созданная Семашко, сохранилась и по сей день, но без присущей ей системности. В 1990-е из-за неспособности государства финансировать социальную сферу возникла еще и система обязательного медицинского страхования (ОМС), у которой был шанс развиться в полноценную страховую медицину по типу развитых стран.

Динамика расходов на здравоохранение по сравнению с динамикой ВВП zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzztema_graph3.jpg

Динамика расходов на здравоохранение по сравнению с динамикой ВВП

Однако в начале 2000-х, когда экономическое положение России улучшилось, стало ясно, что ОМС не справляется с задачей обновления здравоохранения, которое приобретало все более архаичные черты. В 2006 году был принят национальный проект «Здоровье». Государство за счет бюджета построило более десятка так называемых федеральных центров высоких медицинских технологий, закупило новое оборудование для скорой помощи, установило надбавки врачам общей практики. Были оснащены современным оборудованием многие больницы и поликлиники. Научно-техническая революция стала распространяться и на российское здравоохранение.

Потом экономическая ситуация вновь изменилась. Финансирование здравоохранения хоть и растет, но темпы роста после 2012 года снизились. А если учесть девальвацию рубля второй половины 2014 года, то нынешнее положение с финансами в отрасли, функционирующей преимущественно на импортном оборудовании и медикаментах, стало и вовсе драматичным. Особенно бьет по бюджетам больниц необходимость регулярно менять комплектующие для закупленных томографов и прочей техники.

В этой сложной обстановке в поисках источников экономии решили сокращать больницы, коечный фонд и, соответственно, врачей. Хотя официально причиной сокращения врачей называют перекосы на рынке медицинского труда и необходимость его оптимизации. В целом по России было сокращено 659 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), порядка 90 тыс. медицинских работников, из них более 12 тыс. врачей. В Москве дело доходило до абсурда: были случаи, когда врачей увольняли, платили отступные — 500 тыс., а потом звали обратно, потому что работать некому. В результате в поликлиниках уменьшилось время приема больных, резко возрос поток жалоб на нехватку врачей, особенно профильных специалистов, и в целом на доступность бесплатных медицинских услуг.

Сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» врач гинеколог из Москвы Екатерина Чацкая рассказала, что нормативы приема пациентов, принятые руководством московского здравоохранения, — 15 минут на человека — противоречат не только возможностям врачей, но и закону, однако оспорить их ни в суде, ни в Росздравнадзоре, ни в трудовой инспекции не удается. Все инстанции уклоняются от решения вопроса. Правда, уже через день после форума ОНФ пресс-служба Минздрава сообщила, что приняты рекомендательные нормативы длительности приема больных в поликлиниках: от 15 до 22 минут в зависимости от профиля врача. На первичный прием у врача-гинеколога отведено 22 минуты, включая оформление документов. Но, по словам г-жи Чацкой, полноценный первичный прием, например, беременной женщины длится 30 минут, и это без учета «бумажной» составляющей, в противном случае общение врача с пациентом все равно будет профанацией.

Как отметил на форуме профессор, заслуженный врач Николай Говориниз Забайкальского края, сокращая персонал государственной медицины, государство фактически подталкивало значительную часть населения к уходу в частную платную медицину, где часто, как жалуются многие врачи, в ней работающие, не столько лечат, сколько стремятся «раскрутить» пациентов на деньги. Николай Говорин призвал президента «наложить мораторий на ту оптимизацию».

Без руля и ветрил

Впрочем, главная претензия, которую следовало бы предъявить к реформаторам российского здравоохранения, так и не была сформулирована ОНФ, хотя ее отголоски встречаются в многочисленных резолюциях форума. Речь идет об отсутствии у Минздрава настоящей стратегии реформы и ясной цели проводимых преобразований.

Чем недовольно население в здравоохранении zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzztema_graph4.jpg

Чем недовольно население в здравоохранении

Судя по официальной информации, выложенной на сайте министерства, целеполаганием для руководства отрасли служат 185 поручений президента, которые необходимо выполнить к 2018 году и из которых к настоящему моменту выполнено 69. Но нигде не сказано, что должно получиться в итоге. Должно ли это быть, скажем, всеобщее и бесплатное высокотехнологичное здравоохранение — новое издание советской системы, или страховая медицина по мировым образцам XX века, или что-то другое. Где в этой системе пролегают границы платности медицинских услуг, каковы критерии их качества, на основе чего они выведены и, главное, почему об этом толком не известно нам, потребителям этих услуг, и зачастую даже врачам?

По мнению Ларисы Попович, директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, цель реформы — это даже не система, будь она платная или бесплатная, страховая или государственная. «Система как водопровод, она выстраивается для достижения некоего качественного результата, а в здравоохранении результат — это здоровый человек, — говорит она. — Значит, нам нужны критерии здоровья нации, на которые мы бы ориентировались. Но пока что у нас занимаются перелицовкой архаичной модели, оставшейся в наследство от Семашко. Закрыли один ФАП (фельдшерско-акушерский пункт. — “Эксперт”) — открыли другой, а концепции нет».

Действительно, сегодня невозможно ответить на вопрос, какова реальная потребность системы в ФАП, вернее, сколько беременных женщин должны выносить и родить здорового ребенка. Мы боремся с младенческой смертностью, строя дорогие перинатальные центры. Но, по статистике, недоношенный ребенок — это, с большой вероятностью, будущий инвалид, поэтому во всем мире акцент сегодня делается на здоровое рождение1. «Мы достигли определенных успехов в снижении детской смертности. Но посмотрите на этот показатель в других странах, скажем, в Германии: он в три раза ниже нашего, а главное — динамика там намного лучше. И при этом на единицу снижения смертности у детей мы тратим гораздо больше ресурсов, чем они», — подчеркивает г-жа Попович. (Здесь обратим внимание, что должно быть ровно наоборот: предельные расходы на снижение младенческой смертности у нас должны быть ниже, чем у богатых стран, так как пока мы используем более простые и дешевые технологии.) Продолжая тему охраны детского здоровья: если уж мы стремимся любой ценой сохранить жизнь родившихся младенцев, то почему этот принцип перестает работать за пределами перинатального центра и на местах — в рамках «оптимизации» подчас ликвидируют службы детской скорой помощи?

Как, по вашему мнению, обстоят дела в здравоохранении? zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzztema_graph5.jpg

Как, по вашему мнению, обстоят дела в здравоохранении?

Концептуальная дыра зияет и на другом направлении реформы, где, казалось бы, уже многое сделано, а именно — в оказании высокотехнологичной медицинской помощи. На фоне широкомасштабного строительства современных медицинских центров и оснащения новейшим оборудованием обычных больниц мы видим неадекватную слабость системы в вопросах долечивании больных после пребывания в стационаре. Так, по данным ОНФ, среди ключевых проблем в сфере здравоохранения, названных пациентами и врачами, с большим отрывом лидирует проблема высоких цен на лекарства, а подавляющее большинство (73%) пациентов льготных категорий, особенно онкологические больные, жалуются на трудности в получении бесплатных лекарств: отсутствие их в аптеках, отказ врача выписывать рецепт. Этим, скорее всего, и объясняются парадоксальные данные опросов населения, проведенных в 2013–2014 годах по заказу НИУ ВШЭ: хотя 80% опрошенных были удовлетворены качеством полученной ими амбулаторной, скорой и стационарной помощи, столько же из них выразили уверенность, что в случае серьезной болезни бесплатную медицинскую помощь в полном объеме они не получат*. И не исключено, что всплеск смертности в последние полтора года был спровоцирован резким сокращением — из-за девальвации рубля — возможностей населения самостоятельно закупать импортные препараты той же химиотерапии.

«У нас есть стратегия лекарственного обеспечения до 2025 года, есть демографическая стратегия, есть стратегия развития биотехнологической науки, то есть разрозненные вещи, но нет единой программы, которая соответствовала бы определенным требованиям, в том числе была бы подкреплена финансово», — резюмирует г-жа Попович. Да и откуда взяться единой программе, если нигде не написано, что система здравоохранения «выдает на-гора» здоровых людей. И если западная страховая медицина нацелена на возвращение даже тяжелобольным пациентам утерянной трудоспособности и полностью обеспечивает их дорогостоящими препаратами, то у нас, наоборот, чтобы стать льготником по лекарствам, необходимо получить группу инвалидности. Даже с точки зрения экономики эта система нацелена на выбрасывание денег на ветер.

К тому же в зарубежных клиниках пациентов после активного лечения переводят на койки реабилитации, паллиативного лечения, сестринского ухода. В России таких возможностей пока просто нет. Как рассказала Анна Землянухина, реабилитационные центры практически отсутствуют, и если из ста выписанных из больницы после инсульта удается устроить в реабилитационный центр одного, и то через три месяца, то это везение. А ведь такому больному реабилитация требуется немедленно. Если же человеку необходимо просто «лечь покапаться» для профилактики, то говорят, что это надо делать в специально созданных при поликлиниках дневных стационарах. Но, во-первых, их как не было, так и нет, а во-вторых, что делать в сельской местности, где до ближайшей поликлиники может быть несколько десятков километров? В целом коек реабилитации, равно как и сестринского ухода, в России в четыре раза меньше, чем в странах Евросоюза, а коек паллиативного ухода — в 15 раз.

Покупать не технику, а услугу

Среди медицинской общественности бытует мнение, что если увеличить финансирование отрасли еще хотя бы вдвое, то можно решить самые острые проблемы, в первую очередь это остающиеся низкими зарплаты врачей и, как следствие, их дефицит. «Сорок тысяч рублей средняя зарплата врача — это правда. Но сколько часов он должен для этого отработать? 270–330 часов в месяц при норме работы в промышленности 170 часов», — рассуждает главврач упомянутой выше районной больницы.

Однако проблема нехватки денег в системе здравоохранения тоже требует не тактического, а стратегического подхода. Тактический подход, когда во второй половине 2000-х стали просто увеличивать финансирование отрасли, пытаясь при этом наводить элементарный порядок, быстро исчерпал себя. Выяснилось, например, что для реализации в полном объеме стандартов государственной медицинской помощи населению, которые начали составлять в бытность министром еще Татьяны Голиковой, требуется увеличить объем денег в здравоохранении не в два и не в три раза, а в пять. Возможно, самой Голиковой с ее аппаратным весом это сделать бы и удалось, но сегодня, при другом министре и на фоне экономического кризиса, уповать на это бессмысленно. Главное же — опыт богатого Запада говорит, что денег в здравоохранении не хватает всегда, и лучше заняться поиском не лоббистских возможностей, а новых источников насыщения деньгами системы.

«В развитых странах системы здравоохранения закупают уже не технику, а услугу от производителя», — описывает Лариса Попович мировой опыт, когда в оказании медицинских услуг государство переходит на аутсорсинг, как в бизнесе. Стратегическая цель у него та же — обеспечивать как можно более широкому кругу людей доступ к качественной медицине, просто в новых экономических условиях ее пытаются достигать по-новому. Ставка делается на повышение эффективности лечения за счет двух факторов — высоких технологий в медицине и снижения потерь в экономике медицины и фармацевтики. Последнее — самое трудное, потому что раньше этим практически не занимались, наоборот, страховая медицина была нацелена на раскручивание спирали расходов. Тем не менее, поиск идет.

Часть не профильных для медиков функций, например владение сложным оборудованием, берет на себя бизнес, сдавая в аренду, скажем, хирургу, работающему в государственной клинике, так называемую «интегрированную операционную». Или, наоборот, государство «сдает в аренду» хирурга частному сектору медицины. Это позволяет повысить отдачу и от высококвалифицированных кадров, и от дорогостоящей техники (сравним с теми же российскими больницами, где, что бы ни говорили, или оборудование продолжает простаивать, или пациенты лежат «без дела» в ожидании своей очереди на диагностику и операцию). В фармацевтической отрасли с целью ускорения процесса дробят разработку новых лекарственных средств между разными компаниями.

Тут дело даже не в готовых рецептах, а в самом принципе творческого подхода к затратам. Например, в Индии, не самой развитой стране, нашли остроумное и эффективное решение, как в условиях катастрофической нехватки специалистов и чрезвычайной бедности населения обеспечить массовую доступность МРТ-диагностики. Они взяли и быстро обучили женщин с высшим, но не медицинским образованием читать МРТ-снимки на элементарном уровне, чтобы только отличать здоровый орган от органа с патологией. Это резко удешевило этап первичного отбора больных и разгрузило высококвалифицированных врачей.

Форум «За качественную и доступную медицину» «Общероссийского народного фронта» zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzztema2.jpg

Форум «За качественную и доступную медицину» «Общероссийского народного фронта»

Если говорить о России, то дело здесь осложняется, пожалуй, тем, что последние десять лет наша страна шла по пути полного огосударствления и, как следствие, упрощения системы здравоохранения (после неудавшейся в 1990-е попытки внедрить элементы страховой медицины). Так что ждать сегодня от нее гибкости и творчества, адекватного внешним вызовам, было бы наивно. И все же поискать «закопанные» деньги в здравоохранении не заказано и нам. «Я не согласна с позицией “Народного фронта”, предлагающего ввести мораторий на преобразования в здравоохранении, — говорит г-жа Попович. — Нужен не мораторий, а инвентаризация системы».

Один источник дополнительного финансирования медицины лежит на поверхности — это бюджеты страховых компаний, давно лишенных собственно страховой функции и встроенных в систему распределения денег, направляемых в здравоохранение. «По идее, страховые компании должны быть заинтересованы в том, чтобы мой пациент как можно скорее выздоровел и пошел на работу, — рассуждает все тот же главврач районной больницы. — А на самом деле они никак не отвечают за своего застрахованного, не несут никаких рисков, это только прокладка в распределении денег». По словам г-жи Попович, только содержание аппарата этой «прокладки» обходится в 20 млрд рублей. К этому прибавим 17 млрд по сути гарантированной прибыли в виде штрафов, которые страховщики накладывают на медучреждения за невыполнение стандартов. «Поскольку исполнить все стандарты больницы не могут по определению, страховые компании договариваются с главврачами, и те платят своего рода оброк», — поясняет она. Причем весьма интересно, что речь идет о небольшой группе компаний — около 60 (на порядок меньше, чем было в 2005 году) — с рентабельностью бизнеса от 30 до 50%, из которых лишь у 10% нет иностранных владельцев, зарегистрированных в офшорах. Так что российская социалка подпитывает между делом и мировой капитал.

Дополнительные деньги в систему здравоохранения можно привлечь и за счет не учтенных на сегодняшний день соответствующих бюджетов ведомств, крупного бизнеса и госкорпораций, благотворительных фондов и некоммерческих организаций, наконец, личных платежей граждан в коммерческом и государственном секторах медицины. «Государству здесь необходимо выполнять координирующую функцию и решать, куда направлять деньги, чтобы тот же частный инвестор строил деревенские ФАП, — считает г-жа Попович и добавляет: — Но для этого нужно четко знать, чего мы хотим».

Действительно, если этого не знать, то легко напороться на очередную неприятность. В последнее время, например, у частных клиник есть сильное и вполне понятное желание встроиться в систему ОМС. Однако если у государства не будет четкого видения, чего оно хочет от медицины, идти навстречу частникам просто опасно — союз получится заведомо неравный, потому что бизнес всегда четко преследует свои интересы. А интерес государства тут в чем? Долгосрочные гарантии присутствия на рынке плюс контроль по результатам: вылечил всех пациентов — продлеваем договор, не вылечил — извини, будем искать другого. Но этому еще предстоит научиться.

*Н. Н. Кочкина, М. Д. Красильникова, С. В. Шишкин. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения.

Оригинал

Комментировать

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


× 2 = восемь